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刑事自诉状
自诉人:(身份基本情况)

  被告人:(同上)

  案由:(列明案件罪名)

  诉讼请求:

  请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

  事实与理由:

  ······(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据)

  证据来源:

  此致

       ΧΧ人民法院

  附:本诉状副本份

                                                     自诉人:

                                                    年     月      日

  
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