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赔偿申请书
 


赔偿申请书

(供向赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会申请赔偿时用)

赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的,应写明:赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职
务;委托代理人姓名、住址)
被请求赔偿义务机关……(名称)
(向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定,有复议机关的,还应当写明复议机关名称)
赔偿请求人……(姓名、名称)因……(申请赔偿案由)请求××××(赔偿义务机关名称)……
(申请赔偿的具体要求)。
(事实与理由:……)。
(向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定的,还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议
情况)

此致
××××(赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称)
附:在关法律文书及证明材料

                                   
赔偿请求人(签名或盖章)
                                   
××××年××月××日

 

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